右美托咪定是高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，作为一种新型的镇痛镇静药物，在重症医学科（Intensive care unit，ICU）得到普遍应用。2013年美国危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南中指出，在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关，建议进行每日唤醒策略，对神经、认知和呼吸功能进行评估，推荐对机械通气的危重患者用右美托咪定进行镇静，对谵妄的治疗也推荐用右美托咪定治疗［1］。

1 右美托咪定的药理特点及作用机制

右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，属咪唑类衍生物，通过高选择性的作用于蓝斑核上的α2受体而产生镇静、镇痛和心血管效应。与同属α2-肾上腺素能受体激动剂的可乐定相比，其α2受体的选择性（α2/α1比为1620∶1）远高于可乐定（α2/α1比为220∶1），效价比可乐定高3倍，且其半衰期短（仅为2h）。右美托咪定起效时间大约为15min，输注1h达到峰浓度；具有双相半衰期，分布半衰期大约6min，清除半衰期约2h。右美托咪定具有高蛋白结合率（94%）和相对较大的稳态分布（Vdss，1.33L/kg）。

传统的作用于GABA受体的镇静药物，如苯二氮卓类药物和异丙酚，因为有一些不良的药代动力学特征［2］和不良事件使其应用受到限制（如劳拉西泮相关的丙二醇中毒和异丙酚输注综合征）。α2-肾上腺素能受体有三个亚型，其中包括α2A，α2B，α2C；右美托咪定主要通过α2A受体产生作用。右美托咪定镇静期间主要作用位点是蓝斑核。通过多点投射，蓝斑核在调节唤醒和自主活动中起着关键作用；通过激活蓝斑核，结节乳头核受到抑制，使侧脑室视上核活动增加，这与正常的非快速动眼睡眠非常相似。

相比其他镇静药，右美托咪定既能镇静，又能镇痛。鞘内注射右美托咪定的抗伤害作用比另一种α2受体激动剂（可乐定）效果更好。其作用机制可能通过在突触前的C-纤维和突触后的脊髓背角神经元上α2A、α2C受体实现的，右美托咪定可通过激活G蛋白偶联内向整流钾通道（GIRK，又名Kir3，内向钾整流通道的一个亚族），使钾离子外流，引起脊髓胶状质神经细胞膜超极化，产生突触前抑制和突触后抑制作用而产生镇静作用。李雄娟等［3］采用SD大鼠切口疼痛模型的研究认为，鞘内预先给予右美托咪定能减轻大鼠急性创伤后的疼痛阈值，增加大鼠脊髓内GIRK2（GIRK的一种）表达，其镇痛作用可能与右美托咪定通过上调GIRK2蛋白表达有关。伍志坤等［4］认为，右美托咪定也能增加大鼠大脑皮质GIRK1蛋白表达，上调GIRK1蛋白表达达到镇痛效果。

2 右美托咪定的安全性

右美托咪定抑制了蓝斑核去甲肾上腺素的释放，使机体反应性和交感神经兴奋性降低，从而出现镇静、低血压（一过性高血压可能是因为大剂量的右美托咪定激活了外周血管α2B受体）、心动过缓、减少心输出量和脊髓介导的镇痛。但是平均动脉压、肺动脉压力、外周血管阻力表现为随着剂量增加先降低而后升高的双相反应。心搏出量保持稳定，随着右美托咪定血浓度升高而出现心动过缓，心输出量降低。右美托咪定的心血管效应可以用来防治高血压和心动过速或降低抗高血压药物的用量；但这对循环不稳定的患者可能不利。

许多研究突出了右美托咪定相关性心动过缓的不良反应；但事实上右美托咪定只是在剂量过大时会产生心动过缓的风险（＞0.7μg/kg/h），这与需要治疗的明显低血压风险增加无关［5］；即使出现心动过缓，但也可以通过减少右美托咪定的剂量加以纠正［6］。Eser等［7］进行的一项针对大鼠的缺血性脑保护研究提示，右美托咪定在脑短暂性缺血/再灌注损伤后，对大鼠海马和齿状回有神经保护作用。Isguzar等［8］对大鼠进行治疗剂量的右美托咪定鞘内注射，产生了明确的镇痛效应，但未对脊髓组织产生病理性损害。

3 右美托咪定在ICU的应用

Hoy等［9］对右美托咪定在随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究中的药理特性、疗效及耐受性进行回顾性分析后认为，右美托咪定与咪达唑仑或异丙酚相比，其术后谵妄发生率较低；其与呼吸抑制无关；右美托咪定与低血压和心动过缓有关，两者均不干预；因此，静脉注射右美托咪定可以作为短期（＜24h）的主要镇静剂，重症监护环境下，在非插管的成人患者手术和/或其他治疗过程中使用。Keating等［10］进行的一项回顾分析认为，右美托咪定应用于ICU机械通气患者镇静效果良好，并能产生良好的程序镇静；在应用右美托咪定的患者中，减少了异丙酚、咪唑安定的额外用量和阿片类药物的需要量，并且右美托咪定更容易管理，耐受性良好，不产生呼吸抑制；虽然出现了低血压和心动过缓，但是不需要干预措施即能解决。